FORMULARIO PARA SOLICITUD DE CITASPor favor, conteste las siguientes preguntas para poder brindarle el mejor servicio: Datos demográficos ¿Cuál es el nombre del paciente? * Nombre Apellidos ¿Cuál es la fecha de Nacimiento? * MM DD AAAA ¿Cuál es su teléfono? * (###) ### #### Email (Opcional) ¿De qué municipio nos visita? * Adjuntas Aguada Aguadilla Aguas Buenas Aibonito Añasco Arecibo Arroyo Barceloneta Barranquitas Bayamón Cabo Rojo Caguas Camuy Canóvanas Carolina Cataño Cayey Ceiba Ciales Cidra Coamo Comerío Corozal Culebra Dorado Fajardo Florida Guánica Guayama Guayanilla Guaynabo Gurabo Hatillo Hormigueros Humacao Isabela Jayuya Juana Díaz Juncos Lajas Lares Loíza Luquillo Manatí Las Marías Maricao Maunabo Mayagüez Moca Morovis Naguabo Naranjito Orocovis Patillas Peñuelas Las Piedras Ponce Quebradillas Rincón Río Grande Sabana Grande Salinas San Germán San Juan San Lorenzo San Sebastián Santa Isabel Toa Alta Toa Baja Trujillo Alto Utuado Vega Alta Vega Baja Vieques Villalba Yabucoa Yauco Razón de la visita ¿Qué servicio desea? * Blanqueamiento Laminado Cerámico Implante Limpieza Evaluación ¿Tiene alguna molestia? * Si No ¿Hace cuánto tiempo tiene la molestia? * Hoy Ayer Hace unos días 1 semana 1 mes Varios meses 1 año Mas de un año No tengo molestia ¿Se ha realizado tratamiento estético anteriormente? * Si No ¿Qué tipo de tratamiento y hace cuánto tiempo? Thank you!
